各種申請書
Application Forms
各種申請用紙をファイルでご用意いたしましたので、ダウンロード後プリントアウトしてご使用ください。
適用・保険証・資格確認書等 関係
| No | 申請書など | 書類 | 記入例 | 提出先 |
| 被扶養者異動届（追加） | PDF |
記入例 |
在職中の方 所属する事業所へご確認ください。 任意継続被保険者 特例退職被保険者 プロテリアル健康保険組合 〒151-0051 東京都渋谷区千駄ヶ谷5-21-14 バリューHRビルB1階 |
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| 被扶養者認定調書 | PDF |
－ | ||
| 被扶養者認定に係る誓約書 | PDF |
記入例 |
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| 雇用条件証明書 | PDF |
－ | ||
| 被扶養者異動届（削除） | PDF |
記入例 |
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| 被保険者・被扶養者 氏名変更（訂正）届 | PDF |
記入例 |
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| 被保険者証 資格確認書 高齢受給者証 滅失・破損 再交付申請書 |
PDF |
記入例 |
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| 資格確認書（再）交付申請書 | PDF |
－ | ||
| 取得・喪失日／任継・特退保険料納付証明願 | PDF |
記入例 |
プロテリアル健康保険組合 〒151-0051 東京都渋谷区千駄ヶ谷5-21-14 バリューHRビルB1階 |
|
| 限度額適用認定証交付申請書 |
電子申請 システム |
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PDF |
記入例 |
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| 特定疾病療養受療証交付申請書 | PDF |
記入例 |
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任意継続被保険者資格取得申出書
※保険料納付に際し口座振替ご利用の場合は預金口座振替依頼書と共に
ご提出ください。 |
PDF |
記入例 |
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| 任意継続被保険者資格喪失申出書 | PDF |
記入例 |
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特例退職被保険者資格取得申出書
※保険料納付に際し口座振替ご利用の場合は預金口座振替依頼書と共に
ご提出ください。 |
PDF |
記入例 |
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| 特例退職被保険者資格喪失申出書 | PDF |
記入例 |
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|
任意継続特例退職被保険者 預金口座振替依頼書・自動払込利用申込書 ※保険料納付に際し口座振替ご利用の場合は預金口座振替依頼書と共に
ご提出ください。 |
PDF |
－ | ||
| 任意継続特例退職被保険者各種変更届 | PDF |
記入例 |
||
| マイナンバーカードの 健康保険証利用登録の解除申請書 |
PDF |
－ | ||
1～8
の提出先
の提出先
在職中の方
所属する事業所へご確認ください。
任意継続被保険者
特例退職被保険者
プロテリアル健康保険組合
〒151-0051
東京都渋谷区千駄ヶ谷5-21-14
バリューHRビルB1階
所属する事業所へご確認ください。
任意継続被保険者
特例退職被保険者
プロテリアル健康保険組合
〒151-0051
東京都渋谷区千駄ヶ谷5-21-14
バリューHRビルB1階
9～18
の提出先
の提出先
プロテリアル健康保険組合
〒151-0051
東京都渋谷区千駄ヶ谷5-21-14
バリューHRビルB1階
〒151-0051
東京都渋谷区千駄ヶ谷5-21-14
バリューHRビルB1階
※性同一性障がいを有する方で、保険証・資格確認書等の表面に戸籍上の氏名や性別の記載を希望されない場合は、健康保険組合へご相談ください。
事業所担当者用
| No | 申請書など | 書類 | 記入例 | 提出先 |
| 介護保険適用除外等該当非該当届 | PDF |
記入例 |
プロテリアル健康保険組合 〒151-0051 東京都渋谷区千駄ヶ谷5-21-14 バリューHRビルB1階 |
|
| 被保険者証回収不能届 | PDF |
記入例 |
19～20
の提出先
の提出先
プロテリアル健康保険組合
〒151-0051東京都渋谷区千駄ヶ谷5-21-14 バリューHRビルB1階
〒151-0051東京都渋谷区千駄ヶ谷5-21-14 バリューHRビルB1階
給付関係
| No | 申請書など | 書類 | 記入例 | 提出先 |
| 傷病手当金支給申請書 | PDF |
記入例 |
在職中の方 所属する事業所へご確認ください。 任意継続被保険者 特例退職被保険者 プロテリアル健康保険組合 〒151-0051 東京都渋谷区千駄ヶ谷5-21-14 バリューHRビルB1階 |
|
| 情報開示の同意書・前健保加入状況回答書 （初回申請のみ必須） |
PDF |
記入例 |
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| 出産手当金支給申請書 | PDF |
記入例 |
||
| 埋葬料（費）支給申請書 | PDF |
記入例 |
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| 出産育児一時金支給申請書 （直接支払制度利用なし） |
PDF |
記入例 |
プロテリアル健康保険組合 〒151-0051 東京都渋谷区千駄ヶ谷5-21-14 バリューHRビルB1階 |
|
| 出産育児一時金等支給申請書 （受取代理用） |
PDF |
記入例 |
||
| 療養費支給申請書（立替払用） | PDF |
記入例 |
||
| 療養費支給申請書 （治療用装具・治療用眼鏡等） |
PDF |
記入例 |
||
| 治療用装具の療養費支給申請に添付する 書類について（装具作製確認書） |
PDF |
－ | ||
| 療養費支給申請書（はり・きゅう用） | PDF |
記入例 |
||
| 療養費支給申請書 （あんま・マッサージ用） |
PDF |
記入例 |
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| 療養費支給申請書（海外療養費） | PDF |
記入例 |
||
| 診療内容明細書(様式A)(海外) | PDF |
記入例 |
||
| 領収明細書(様式B)(海外) | PDF |
記入例 |
||
| 診療内容明細書(歯科)(海外) | PDF |
記入例 |
||
| 海外療養費に関わる同意書（海外） | PDF |
記入例 |
21～24
の提出先
の提出先
在職中の方
所属する事業所へご確認ください。
任意継続被保険者
特例退職被保険者
プロテリアル健康保険組合
〒151-0051
東京都渋谷区千駄ヶ谷5-21-14
バリューHRビルB1階
所属する事業所へご確認ください。
任意継続被保険者
特例退職被保険者
プロテリアル健康保険組合
〒151-0051
東京都渋谷区千駄ヶ谷5-21-14
バリューHRビルB1階
25～36
の提出先
の提出先
プロテリアル健康保険組合
〒151-0051
東京都渋谷区千駄ヶ谷5-21-14
バリューHRビルB1階
〒151-0051
東京都渋谷区千駄ヶ谷5-21-14
バリューHRビルB1階
保健事業関係
| No | 申請書など | 書類 | 記入例 | 提出先 |
| 健診利用補助金支給申請書 |
電子申請 システム |
プロテリアル健康保険組合 〒151-0051 東京都渋谷区千駄ヶ谷5-21-14 バリューHRビルB1階 |
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| 従業員の方 | 記入例 |
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PDF |
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| 従業員以外の方 | ||||
PDF |
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| 歯科検診費用精算書 |
電子申請 システム |
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PDF |
記入例 |
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| インフルエンザ予防接種費用 補助金支給申請書 |
電子申請 システム |
|||
PDF |
記入例 |
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37～39
の提出先
の提出先
プロテリアル健康保険組合
〒151-0051
東京都渋谷区千駄ヶ谷5-21-14
バリューHRビルB1階
〒151-0051
東京都渋谷区千駄ヶ谷5-21-14
バリューHRビルB1階